Estrabismo
O estrabismo é o desalinhamento da posição dos olhos. Enquanto um olho fixa, o outro pode estar desviado para dentro (esotropia), para fora (exotropia), para cima (hipertropia) ou para baixo (hipotropia).
Geralmente é facilmente percebido pelos familiares que, além do desvio, podem notar posições de cabeça compensatórias ou nistagmo (oscilação ocular, tipo vai-e-vem, involuntária). Casos de surgimento mais tardio geralmente se associam com diplopia (visão dupla). No entanto, casos de desvios muito pequenos ou intermitentes podem passar despercebidos. Daí a importância de exames regulares com o oftalmopediatra.
Os estrabismos são comuns em crianças, mas podem surgir também em adultos. O paciente deve ser avaliado pelo oftalmologista assim que seja percebido o desvio, para que seja determinado o tipo e a causa do desvio e, assim, iniciar o tratamento o mais rápido possível. É importante uma avaliação também no sentido de afastar causas neurológicas do desvio ocular que podem trazer, inclusive, risco de vida.
Na criança, quando não tratado precocemente, pode levar ao desenvolvimento de ambliopia, que é a falta de desenvolvimento da visão do olho que permanece por mais tempo desviado.
O tratamento irá depender do tipo do estrabismo, podendo envolver o uso de óculos, oclusão, cirurgia e/ou toxina botulínica.
Tipos de Estrabismo
* Estrabismos Divergentes | * Estrabismos Convergentes
Estrabismos Divergentes
Os estrabismos divergentes ou exotropias são aqueles onde os olhos estão desviados para fora. Esse tipo de estrabismo pode aparecer em qualquer idade. O tipo mais comum são:
- Exotropia intermitente
Observado principalmente em crianças, sendo um dos tipos mais comuns.Neste caso, o desvio não é constante, se manifestando somente em alguns momentos. Ele é mais notado pelos pais quando a criança está cansada, estressada ou acabou de acordar. Outro sinal muito comum é a criança fechar um dos olhos em ambientes muito claros.
No estrabismo, a imagem do olho que está desviada é ignorada pelo cérebro, por isso a criança com estrabismo divergente e intermitente, geralmente não tem visão dupla.
Nos estrabismos intermitentes a visão em 3D pode ou não ser afetada.
Casos de ambliopia (olho preguiçoso), podem ocorrer, porém, são mais comuns se o desvio ocular for muito freqüente e severo, ou seja, quando o olho fica desviado a maior parte do tempo.
Se houver ambliopia, o uso de tampão será necessário.
Óculos também podem ser prescritos para crianças com desvio intermitente no sentido de ajudar a controlar o desvio.
Muitos casos, mais cedo ou mais tarde, necessitarão de cirurgia para correção do estrabismo. - Exotropia constante
Em geral já se apresenta ao nascimento. O ângulo do desvio tende a ser grande e não tem relação com erros refracionais. A oclusão pode ser necessária para se evitar a ambliopia, mas a correção é sempre cirúrgica.
O estrabismo divergente também pode acometer adultos. Ao contrário do que acontece em crianças, o estrabismo, quando aparece em adultos, geralmente leva ao aparecimento de visão dupla (diplopia). Nestes casos, deve-se sempre investigar a causa do estrabismo.
Em adultos, a oclusão é um bom método para aliviar a visão dupla. Prismas nos óculos também podem ser usados em casos onde o desvio é pequeno. A cirurgia e/ou aplicação de toxina botulínica no músculo é frequentemente necessária para correção do desvio e melhora da diplopia. Os exercícios ortópticos são ocasionamente úteis, em circunstâncias específicas. Se usado de forma inadequada, eles podem levar ao atraso no início de um tratamento adequado. - Exotropia sensorial
Da mesma forma que na esotropia, aparece devido a diminuição da visão causada por diversas causas, como catarata, coriorretionite, retinoblastoma, ambliopia por anisometropias, etc. - Paralisia de III par
O III nervo é o responsável pela inervação da maioria dos músculos oculomotores. A sua paralisia pode ser parcial ou, menos frequentemente, total. É comum se observar desvio divergente devido a perda da inervação do músculo reto medial. Déficit de elevação ou depressão dos olhos também pode estar presente, bem como midríase (dilatação da pupila) e ptose (queda da pálpebra superior).
Estrabismos Convergentes
Os estrabismos convergentes ou esotropias são aqueles onde os olhos estão desviados para dentro. Temos vários diagnósticos diferenciais para estes desvios. Os mais comuns são:
- Esotropia Acomodativa
Ocorre em algumas crianças que apresentam graus elevados de hipermetropia. Nelas, o esforço acomodativo (ou seja, o “esforço” que o olho faz para compensar este grau) faz com que os olhos desviem para dentro. Costuma surgir entre 1 ano e meio e 3 anos. Pode ser totalmente acomodativa, ou seja, o desvio melhora totalmente com o uso dos óculos ou parcialmente acomodativa, quando ainda persiste com desvio, ainda que menor, mesmo com o uso dos óculos. Neste último caso, a cirurgia pode ser necessária. - Esotropia Congênita, Essencial ou Infantil
Desvios oculares são comuns em recém-nascidos até os 4 meses de idade. Quando persiste após este período, já pode ser considerado anormal. O Estrabismo convergente é considerado congênito ou infantil, quando persiste após esta idade (ou mesmo aparece após os 4-6 meses) em crianças sem qualquer outra alteração sistêmica, ou graus elevados, sem lesões oculares que justifiquem o desvio e sem paralisias da musculatura responsável pela movimentação ocular.
Geralmente são desvios grandes, podendo ter nistagmo associado. O tratamento envolve o uso de oclusão, óculos – quando necessário- e cirurgia. Esta, devido ao grande ângulo de desvio, deve ser realizada mais precocemente, por volta dos 18 meses. - Microtropia
Quando o ângulo do desvio é muito pequeno, geralmente 8 dioptrias prismáticas ou menos. Apesar do ângulo pequeno de desvio, pode levar a ambliopia (“olho preguiçoso”). Deve-se pesquisar também a presença de anisometropia (grande diferença de grau entre os olhos), que frequentemente é observada nestes casos.
O tratamento envolve o uso de oclusão e óculos, quando necessário. Cirurgias geralmente não são necessárias. - Esotropia sensorial
É aquele desvio que começa a surgir quando o paciente tem redução importante da visão de um dos olhos. Várias são as causas, desde catarata, lesões maculares, atrofia óptica, malformações do nervo óptico, retinoblastoma, etc. Por isso, todo paciente com estrabismo deve passar por uma avaliação completa, inclusive com dilatação da pupila para exame de fundo de olho, a fim de se afastar causas secundárias do desvio. - Paralisia do VI par
O VI nervo craniano é o responsável pela inervação do músculo reto lateral, que faz a abdução dos olhos (olhar para o lado). Quando ocorre paralisia deste nervo, os olhos se desviam para dentro. As causas mais comuns de paralisia do reto lateral são os traumatismos e o diabetes. A paralisia congênita é muito rara. - Síndrome de Duane
A Síndrome de Duane ocorre por uma inervação anômala da musculatura responsável pela movimentação ocular. Pode ser de 3 tipos sendo o mais comum aquele onde há uma limitação ou ausência da abdução (olhar para fora) e uma retração do globo, com diminuição da fenda palpebral quando o paciente olha para dentro. - Síndrome de Moebiüs
É uma doença rara, congênita, com paralisia facial bilateral, o que leva o paciente a ter uma expressão facial típica, inexpressiva ou “em máscara”. Outros pares cranianos também podem estar afetados, podendo levar a atrofia de língua, dificuldade de sucção, alteração de sensibilidade facial. Nos olhosa paralisia do VI nervo é o mais frequente, causando estrabismo convergente.
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Oftalmopediatria Brasilia
Essa subespecialidade da oftalmologia tem foco nas crianças e nas doenças oculares específicas dessa faixa etária, oferecendo um tratamento mais completo e eficaz aos pequenos.
Para ser um oftalmologista pediátrico médico faz três anos de residência em oftalmologia e, depois disso, se subespecializar em oftalmologia pediátrica, o que leva mais dois anos de estudo e dedicação.
A grande importância de se detectar os problemas de visão na criança ainda em idade pré-escolar e escolar se deve ao fato de que nesta faixa etária ocorre o pleno desenvolvimento do aparelho visual.
O poder de resolução dos problemas detectados será bem maior, e as consequências da deficiência visual poderiam ser atenuadas ou mesmo evitadas.
Todos sabemos que a deficiência visual interfere no processo de aprendizagem e no desenvolvimento psicossocial da criança.
Quando nasce, o bebê prematuro não apresenta uma formação completa do olho e demais órgãos. A vascularização da retina ainda não está totalmente formada, o que faz com que ela sofra com falta de oxigenação e nutrição adequados, possibilitando o aparecimento da retinopatia da prematuridade. Caso o quadro não seja diagnosticado e tratado adequadamente, pode ocorrer descolamento da retina e até mesmo cegueira infantil.
Outras doenças oculares são mais comuns em bebês prematuros como estrabismo (desvio ocular) e erros refrativos (miopia).
Por isso, os bebês prematuros devem realizar exame de fundo de olho no primeiro mês de vida e repeti-lo, caso necessário. E fazer consultas regulares com oftalmopediatra, para detectar qualquer alteração o quanto antes.
“Não existe idade mínima para uma criança usar óculos. A visita regular ao oftamologista é importante para evitar problemas futuros”
Dra. Juliana de Souza Rocha
“Realizamos o atendimento oftalmológico com foco em crianças, desde recém-nascidos até adolescentes. Nossa área de atendimento também engloba os adultos familiares das crianças, bem como pacientes de qualquer idade.
Lembrando que as doenças oculares na criança precisam ser diagnosticadas precocemente e tratadas adequadamente, a fim de evitar uma perda visual irreversível.”
Dra. Karla Delalíbera Pacheco
Quando levar a criança a um oftalmopediatra?
Após o nascimento, é necessário que o bebê faça o teste do olhinho em busca de alterações no reflexo pupilar associadas a algumas doenças oculares. Esse teste pode ser realizado pelo médico generalista ou pelo pediatra, mas caso alguma alteração seja encontrada, é importante que a criança passe por uma avaliação oftalmológica completa que só o oftalmologista ou o oftalmopediatra é capaz de realizar.
Da mesma forma, outras alterações oculares como o estrabismo e os erros de refração também necessitam de um acompanhamento regular com o especialista.
Assim, a qualquer sinal de alguma doença nos olhos, a consulta com o oftalmopediatra é essencial.
Como é feita a avaliação oftalmológica das crianças?
Muitas alterações podem ser diagnosticadas apenas com a observação do comportamento da criança. Os bebês, por exemplo, devem ser capazes de identificar e pegar um objeto, acompanhar com o olhar a movimentação de pessoas a seu redor e reagir a mudanças na iluminação do ambiente.
Por volta de 1 ou 2 anos de idade, já dá para ver como a criança anda, se ela tropeça muito, se bate em objetos espalhados pelo ambiente ou se consegue desviar deles. A partir dos 4 anos de idade, a criança já poderá ler letras e números e realizar um teste de visão mais tradicional, descrevendo imagens e identificando cores.
Apesar dessa avaliação observacional, se o médico achar necessário realizar um exame de fundo de olho em crianças muito pequenas, pode ser necessário sedá-la dentro da sala de cirurgia.
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